做了绝育手术还能不能怀孕了&供卵都是些什么人&关于造血干细胞移植的这些疑

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说在前面

针对特殊时期患者及家属关于白血病治疗、移植等诸多疑问，高博医疗集团联合北京新阳光慈善基金会、水滴筹·水滴公益、淋巴瘤之家多家公益组织共同发起“医起战胜血液病”医患交流公益活动。

高博医疗集团北京博仁医院医疗院长、血液二科（移植技术）吴彤主任带领造血干细胞移植医护团队，开展线上视频直播，在线回答患者及家属关心的相关问题。我们整理了答疑中精华，汇总如下。

患者问答

Q：患者女，49岁，2019-07-20确诊为伯基特淋巴瘤白血病，初治骨髓侵犯89％的患者，请问在化疗缓解后行自体还是异体移植？

吴彤主任：首先如果化疗效果很好，不一定要做移植。如果化疗效果差或复发，可以选择CART治疗，部分患者CART治疗后可以达到持续完全缓解；CART后仍容易复发的病例可以选择自体移植，因为目前伯基特淋巴瘤异体移植的结果并不优于自体移植。

Q：患者女，11岁，2017-08-01诊断急性髓系白血病，移植3个月后一直发烧，请问如何处理？

吴彤主任：移植后发烧分为两大类，一类是感染性发热，一类是非感染性发热，比如：GVHD、药物热、激素减停的反应等。患者资料提供的较简单，请就诊，需要根据症状、体征、化验结果、治疗经过等综合判断发烧的原因，并据此制定相应的治疗方案。

Q：患者女，43岁，2019-03-16诊断急性髓系白血M5型。已完成造血干细胞移植，甲泼尼龙停用后，身体不适，不爱吃东西，嘴里发酸，老吐，肚子发胀，腰疼起床费劲，现在恢复甲泼尼龙用药，每天半片，呕吐略有好转，吃东西未改善，腰疼也未减轻，请问大夫如何是好，用什么方法缓解这些症状？

吴彤主任：很多病人减激素的过程中，都会出现这些不舒服，是减激素的反应。如果食欲特别差，可以口服布地奈德，改善食欲。患者如果非常难受，可能需要把激素的量加回来一些，激素减量的过程要更慢一些，比如隔日减量，让患者逐渐地适应。另外关于腰疼的症状，要注意有没有骨质疏松，除了钙片、骨化三醇，还可以口服福善美，用鲑鱼降钙素鼻喷剂加强骨质疏松的治疗。

Q：患者男，18岁，2018-06-27确诊急性B淋巴细胞白血病，移植后髓外复发，起了残留（0.07%），想做CART，但是现在有显著肝排，请问如何处理?

吴彤主任：B急淋移植后复发，目前首选CAR-T治疗。由于异基因造血干细胞移植后的CART是供者来源的细胞，因此有一定的诱发GVHD的风险。如果复发时伴有活动的排异反应，做CART有可能会加重排异反应。因此在做CAR-T之前，要使排异有所控制，建议选择激素、甲氨蝶呤等兼顾抗GVHD和抗白血病的药物。

Q：患者男，54岁，2019-11-27诊断套细胞淋巴瘤，治疗后发展为骨髓增生异常综合征raeb2，有同胞相合供者，查体后发现nk细胞活性低于正常范围很多10.69%，还有nk细胞cd107a才1.46，属于脱颗粒功能缺陷，现做700种基因筛查，请问这个供者能用吗？用了会有什么后果？另还有一个女儿是半相合，怎么选择呢？

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吴彤主任：这是需要做移植的一位患者提出的关于供者选择的问题，建议用流式方法做NK细胞颗粒酶、穿孔素的检测，更能准确地反映NK细胞功能。选择供者除了看配型、年龄、性别外，还需要造血功能及免疫功能正常，无活动性感染（乙肝除外），无恶性肿瘤病史，身体健康能够耐受干细胞采集。所以需要等查体结果出来以后综合看选谁做供者更合适。

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Q：患者女，36岁，2019-11-28日诊断为弥漫大b淋巴瘤（非生发中心），2019年11月行扁桃体切除术，免疫组化，12月确诊，是弥漫大B非生发中心ki6790%.blc280%.blc690%，cmyc60%，同时进行了外周血二代基因测序（未检测到基因变异）、PET检查、骨穿检测，2019年12月13日开始化疗，行R-DA-EPOCH方案，目前已进行四次化疗，第四次化疗前做了PET，已经CR。请问这个病情是否需要做中枢预防（如果需要应该使用什么方案，做几次），是否需要移植，是否需要做FISH检测和病灶二代基因测序？

吴彤主任：你这种类型的淋巴瘤需要做中枢的预防，建议做4次腰穿鞘注。需要用淋巴瘤细胞做FISH及二代测序，明确有无cmyc断裂、是不是双打击淋巴瘤、有没有TP53突变等预后不良因素。在第一次完全缓解期，建议做自体造血干细胞移植，以降低复发的风险。

Q：患者女，27岁，2014-02-15诊断急性淋巴细胞白血病B型，请问移植后多久可以要宝宝？

吴彤主任：对于恶性血液疾病，一般移植后五年不复发就认为治愈。因此建议移植五年之后再要孩子。对于良性疾病，比如说再生障碍性贫血，如果移植后血像正常，免疫功能恢复正常，且免疫抑制剂都停掉了，可以更早地要孩子，比如移植2年以后。

Q：患者女，40岁，2020-03-02诊断弥漫大B淋巴瘤，异基因移植后5个半月复发，做了双乳切除手术一个月后，回医院复查目前所有指标都正常，我现在不想做任何治疗，先休养一段时间，在休养这段时间我想让身体一直处于轻度排异，怎样干扰让他一直排异？

吴彤主任：如果没有活动的GVHD，可以用免疫增强剂，比如说干扰素，也可以选用小剂量来那度胺，请在医生指导下进行，并监测血象、肝功能及GVHD表现。

Q：患者男，11岁，2017-04-21诊断急性髓系白血病M2，孩子已经移植将近一年，因为供者有乙肝，所以一直吃着恩替卡韦预防，现在可以停药了吗？如果不可以，一般要吃多久预防？

吴彤主任：如果供者有乙肝，通常在异基因移植之后，患者需要服用恩替卡韦或其它抗乙肝病毒的药物，直到停用免疫抑制剂，免疫功能恢复正常后一年再停药。

Q：患者男，26岁，2020-03-02诊断噬血细胞综合症请问移植后生理问题

吴彤主任：移植后患者在一定时期内可能出现性激素水平降低，男病人需要看泌尿外科医生，检测男性激素水平，然后决定要不要做替代治疗（补充男性激素）。

Q：患者男，34岁，2017-06-30诊断慢性粒单核细胞白血病，脐带血移植后2年2个月，全部停药状态了，最近2个月都高血压，吃了高血压药还是不降，请问如何处理？

吴彤主任：脐血移植后都已经两年多了，已经停用所有药物，目前主要是高血压的问题，建议到心血管专科就诊。

Q：患者女，33岁，急髓M2移植后，2020-03-02确诊。移植后复发打疗用阿扎胞苷加维奈托拉，现在完全缓解。请问后续有什么预防的方案吗？

吴彤主任：该患者急性髓性白血病移植后复发，通过阿扎胞苷加BCL2抑制剂达到完全缓解了。首先移植后复发没有一个标准的治疗方案，如果上述方案有效，那么还可以再重复1-2个疗程，之后看有没有靶向药可以做维持治疗或维奈托克单药维持。移植后复发的维持治疗，一般主张进行2年。

Q：患者女，29岁，原发纵膈大B细胞淋巴瘤，2019-10-12确诊。4月前发现纵膈占位，73×38×92，纵膈穿刺病理：原发纵膈大B细胞淋巴瘤，非生发中心，Ki6780%，FISH全阴，PET示纵膈肿块，左锁骨上窝有一淋巴结18×16×21，，余无殊，骨穿无异常，按R-EPOCH方案规律化疗（因骨髓抑制用的均是标准剂量）。2疗后复查PET示肿块缩小至32×15×45，（纵膈血池2.31，肝脏3.36），左锁骨上窝淋巴结缩小，无活性。6疗前复查PET肿块缩小至26×11×45，（纵膈血池2.06，肝脏3.23）。现第6疗程刚结束。请问是否已达CR？需不需要做自体干细胞移植？下一步治疗方案？

吴彤主任：从患者的第6个疗程前的PET-CT看，应该已经达到CR了。目前没有自体造血干细胞移植的指征，患者对化疗是敏感的。

Q：患者男，49岁，急性髓系白血病M5。2019-12-24确诊，如果供者都是半合，用妹妹的干细胞好还是表弟的理想些?

吴彤主任：半相合供者，可能家里有几个人都符合条件，除了配型符合半相合外，其实还要结合造血功能、免疫功能、有没有传染性疾病及肿瘤病史等。在同等情况下，可能会倾向于选妹妹，因为她是直系亲属，表弟是旁系亲属。如果妹妹查体都合格，建议选择妹妹做供者。

Q：患者男，3岁半，间变大细胞淋巴瘤，2019-08-10确诊。ALK阳性，在当地治疗，现化疗结束推长春花碱维持，因孩子在第一二个疗结束后一直还有反复高烧，缓解的不好，医生建议在第三个疗加上了克唑替尼靶向药治疗，加上克唑替尼后在第四个疗出现剧烈腹痛，疼痛在10天左右结束，第五第六疗都是这样，化疗结束后推花碱还是腹痛，经医生商议停掉了克唑替尼只推花碱，不再腹痛，第六个疗结束做的派特CT结果缓解挺好的，ALK基因也转阴性了，现在就是想咨询一下克唑替尼还用不用加上，还想想咨询一下像这种情况的淋巴瘤需要移植吗？

吴彤主任：ALK阳性间变大细胞淋巴瘤患者维持治疗期间，用了长春花碱和克唑替尼，出现肚子疼，克唑替尼停药后就不疼了。如果停药症状缓解，加回去还疼，那就说明对克唑替尼不耐受。也可以检测克唑替尼的血药浓度，看浓度是不是太高，能否减量后应用。ALK阳性间变大细胞淋巴瘤如果化疗效果很好则不需要移植。

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